Грешка при интубирането е непосредствената причина за смъртта на 31-годишната родилка, която почина на 17 юни тази година в МБАЛ – Благоевград по време на планирано секцио заедно с нероденото си дете, съобщи сайтът „Право и Здраве” след изискани по Закона за достъп до обществена информация резултати от медицинската експертиза, направена от ИА „Медицински надзор“.
От констатациите на агенцията става ясно, че Евгения е била интубирана два пъти, и двата пъти неуспешно. След първата интубация се появяват съмнения, че тръбата не е поставена правилно. Пациентката е екстубирана, събудена, след което й се прави повторна интубация, няколко минути след която младата жена умира.
От доклада на патолога става ясно, че причина за смъртта е механичната асфиксия, поради неправилно поставена интубационна тръба.
Отделно са допуснати и редица нарушения в предоперативния период.
Не е извършена оценка по Mallampati, по която се преценява колко трудна би била интубацията въз основа на разстоянието от основата на езика до небцето. Освен това Евгения е имала анатомични особености на гръдния кош и шията, които обаче не са взети предвид и не са отразени в медицинската документация.
Медицинската практика предвижда, когато по време на преглед и консултации преди операция е установено, че интубацията е рискова и може да бъде затруднена, предварително да бъде подготвена възможност за извършване на бронхоскопска интубация и при нужда на трахеостомия. В случая обаче, тъй като не са взети под внимание рисковете, не е осъществена и такава подготовка.
Жената не е имала проблеми по време на бременността, но била насочена към раждане чрез цезарово сечение заради рискове от проведено предишно секцио. В България методът е доста популярен – през 2019 г. например 49% от българките не са родили по естествен начин. Широкоразпространено е мнението, че е по-лесно да се роди секцио, но статистиката показва, че майчината смъртност е 3 пъти по-висока при цезарово сечение, това раждане увеличава риска от възникване на тромбоемболия 4 пъти повече, отколкото по естествен път, увеличава се значително рискът от патология при последваща бременност и възстановяването е много по-дълго.
Според констатацията на медицинския одит в случая с Евгения са извършени редица нарушения по смисъла на Закона за здравето, като на пациентката не е осигурено правото на достъпна и качествена здравна помощ, нито е осигурена безопасност при процедурите, съпровождащи лечението.
Директорът на МБАЛ – Благоевград д-р Огнян Митев потвърди, че е запознат с резултатите от проверката. „Само че не бих го нарекъл лекарска грешка, защото професията ни е трудна, секунда разсейване може да доведе до това, което се случи“, коментира той. Колегата му д-р Димитров, който интубирал Евгения във фаталния 17 юни, още работи в реанимацията на МБАЛ – Благоевград, но в момента е в болнични, защото самият той има много сериозен здравословен проблем, уточни д-р Митев.
ВАНЯ СИМЕОНОВА
