Константин Качулев е магистър фармацевт. Работил е в производството на лекарства, като ръководител звено в „Актавис“ – Дупница. Бил е управител и собственик на аптека. След защитена дисертация в областта на социалната медицина и организацията на здравеопазването и фармацията миналата година придобива специалност по токсикология и токсикологичен анализ. В момента студира управление на клинични изпитвания. Председател е на Регионалната фармацевтична колегия – Благоевград и на още две сдружения, едното от които експертно, а другото международно.
Неотдавна д-р Качулев изпрати отворено писмо до заместник-министъра на здравеопазването и председател на надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса Жени Начева, министрите на финансите и на здравеопазването Владислав Горанов и Кирил Ананиев, вицепремиера Томислав Дончев… В писмото председателят на РФК – Благоевград сигнализира за безпокойството и тревогите на колегите си от проблемите, които ще настъпят след въвеждането на готвените промени в наредбата за условията и реда за заплащането на лекарствените продукти, две изцяло нови електронни системи, нови изисквания за касовите апарати в аптеките, компютри с инсталиран аптечен софтуер, предложението на НЗОК да се премахне сумата от 2 лв. с ДДС за 100% реимбурсираните лекарства… Пред репортер на „Струма“ д-р Качулев разясни обстойно проблемите и притесненията на фармацевтите и поиска оставката на Жени Начева.
– Д-р Качулев, в писмото изразявате безпокойство заради проблемите, които ще настъпят със снабдяването на лекарствени продукти, 100% реимбурсирани от НЗОК след въвеждането на готвените промени.
– Ще тръгна малко по-отдалече. В Европейския съюз има три вида финансиране на аптечната дейност – с надценки на лекарствата, с регламентирани такси от държавата и смесено финансиране. В България имаме полусмесено.
– Тоест никой от изброените три модела?
– Да, и сега се опитват да направят някакъв четвърти модел, който за мен е неразбираем /тук К. Качулев показва графики и таблици с разбивка на компонентите на цената на лекарствата, тоест колко получава всеки един по веригата – производител, дистрибутор, аптека, държавата под формата на ДДС за лекарствата до 10 лв., над 30 лв., при цени до 500 лв., до 30 000 лв./. Ако лекарство струва 10 лв. например, складът /дистрибуторът/ може да сложи най-много 70 стотинки, аптеката – 2 лв., и ДДС-то на всичко това, сумирано е 2.54 лв. и цената на лекарството става 15.24 лв.
– Значи лекарството излиза от производителя на цена от 10 лв. и стига до потребителя на 15.24 лв.?
– Точно така, това е за евтините лекарства – от 10 до 30 лв. При тях имаме по-малък процент, дистрибуторът може да сложи до 6%, аптеката до 18%. Например при лекарствата от 30 лв. дистрибуторът може да сложи 1.80 лв., което е 6%, аптеката до 5.40 лв., държавата прибира от ДДС – 7.44 лв., и крайната цена на лекарството става 44.64 лв., или горе-долу 50% над производството. Какво се случва с лекарствата над 30 лв., да кажем такива от 50 лв. Дистрибуторът слага 4% – 2 лв., аптеката 16% – 8 лв., ДДС-то е 12 лв. и лекарството става 72 лв.
Особеното е, че надценката на склада може да е 4%, но до 10 лв., а на аптеката до 16%, но до 25 лв., това е максималната надценка, която аптеката може да сложи. И ето какво се случва при лекарства от 500 лв. – складът не може да сложи повече от 10 лв., аптеката максимум 25 лв., а държавата си взема ДДС 120 лв. И вижте каква графика се получава, аз й казвам менгеме – държава-производител. В един момент за много от скъпоструващите лекарства /например флакон за хепатит В на стойност 33 хил. лв./ аптеката я няма .Тя слага 25 лв., дистрибуторът – 10 лв., ДДС-то е 6007 лв. и от 30 000 лв. лекарството стига до пациента на 36 042 лв.
Затова питам кой определя цените. И когато Жени Начева /б.р. заместник-министър на здравеопазването и председател на надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса/ излезе и каза: „Ние сме се разбрали с едни вериги и производители”, това означава, че в менгемето сме ние – фармацевтите, и вие – пациентите.
Една от промените е предложението на надзорния съвет на НЗОК да се премахне сумата от 2 лв. с ДДС за 100% реимбурсираните лекарства. При 100% реимбурсирано лекарство по НЗОК аптеката може да сложи най-много 2 лв. Но обикновено в рецепта са по 3 лекарства, което означава, че тези 2 лв. с ДДС отиват по 0.56 лв. за всяко едно от лекарствата в рецептата. Вижте при скъпоструващите по НЗОК: производител 30 000 лв., ДДС-то е 6002 лв., аптеката слага 1.67 /2 лв. с ДДС/, дистрибуторът – 10 лв. При това положение как да доставяме тези лекарства?
– Защото при скъпоструващите лекарства по НЗОК аптеката не може да сложи почти никаква надценка, най-много 2 лв.
– То не е до надценка и не е да печелим, а да можем да си платим фармацевтичната дейност. Но това не е най-голямата беля, сега ще ви кажа каква хватка направи Дечо Дечев /б.р. директорът на Националната здравноосигурителна каса/ в Наредба 8. Производителят може да си позволи да даде някаква част от цената на дистрибутора, а той съответно на аптеката, за да можем да продължаваме да работим с тези лекарства. Например при цена от 30 000 лв. те ще да дадат отстъпка от 150 лв. и ще има 60-70 лв. за аптеката. Ето това махнаха от наредбата. Да не говорим, че въпросната наредба бе качена за обществено обсъждане само 4 работни дни – от 20 декември до 2 януари. Това не е нормално. За какво обществено обсъждане става въпрос! Значи тук целта е да се вкара нещо и да се подпомогне някой. Кой се подпомага?
– Производител?
– Да! Производител, който е свързан с търговец и с аптека. Кой са тези производители? Марешки има производство плюс склад, плюс аптека. Същото се отнася и за „Софарма”.
– Искате да кажете, че готвените промени са лобистки и обслужват нечии интереси?
– Директно го казвам и заставам с името си. Това са лобистки интереси и обслужват един кръг хора, опитващи се в момента да узурпират лекарствоснабдяването. Ако погледнем отстрани, ще кажем: Ще ги вземе един голям играч с пари и ще намали цените. Проблемът е, че той намалява номенклатурата – броя и вида на лекарствата, които се продават в аптеката, и зарежда само тези, носещи му печалба. Затова пациентите влизат и питат: Къде ми е лекарството? Но някой го е изтеглил и ще каже: Вземи си тука българското на „Софарма”. Това трябва да спре.
– Казахте за компонентите на цените на лекарствата и въпросните 2 лв. за аптеката. В този смисъл не може ли производителят директно да зарежда мрежата и така да се спести процентът за дистрибуторите?
– Няма как. Дистрибуторът спазва законови наредби за съхранение и т.н. Как колегата Иванова на 75 години от Покровник, да кажем, ще тръгне да се занимава сама с доставката. Ето, може да си направите експеримент – отидете в спедиторска фирма и кажете, че искате да изпратите лекарства. Ще ви върнат, те нямат право да доставят лекарства. Това са опасни стоки. Представете си да попаднат в ръцете на психично болни, на хора със сериозни проблеми или деца. Те могат да си помислят, че това са бонбони. Затова трябва да има сериозен контрол.
– Питам Ви, защото, четейки, хората сигурно ще си зададат такива въпроси?
– Да, и затова се опитвам да обясня. Това е по отношение на цените. Фармацевтите не са злите, лоши хора, определящи цените на лекарствата. Други определят това.
Що се отнася до премахването на таксата от 1.67 лв. /2 лв. с ДДС/, както се предвижда от 1 април, всички колеги се питат защо изобщо да снабдяват тези лекарства. Имайте предвид, че ако сбъркаш нещо по рецептата, касата може и да не ти го възстанови, кой поема този риск? Тук искам да наблегна и да подчертая, че пациентите трябва да бъдат благодарни на фармацевтите, които правят невъзможни неща, за да доставят лекарствата ежемесечно. В момента, като сме единен пазар, изчезват лекарства и не могат да бъдат доставяни. Обажда се дистрибуторът и казва: За кой пациент, прати ми копие на протокол.
– Ще дадете ли конкретен пример с изчезване на лекарство, което се изнася, а хората имат нужда от него?
– В момента съм малко встрани от аптечната дейност, но имаше проблем с лекарство за ревматоиден артрит. Хората се повлияваха много добре от него. Цената му тук е около 1800 лв., а в Германия – над 4000 лв. Нали разбирате защо изчезва и българските фармацевти правят хиляди упражнения, за да може да убедят дистрибутора, че това лекарство им трябва за даден пациент, който вече 5-и ден чака. Знаете ли колко е опасно на някои заболявания да се спре лечението, както се случва? Така че ние сме посредници във веригата между производители и пациенти и изпълняваме много важна роля, а услугата, която извършваме, остава скрита.
– Да Ви върна към отвореното писмо, което изпратихте. Какви други проблеми пораждат готвените промени?
– Има 4 проблема. Те са продиктувани от промените в Наредба 8, Регламент 2016/161 за въвеждане на система за верификация на лекарствата, новият член 217 „б“ в ЗЛПХМ /Закон за лекарствените продукти в хуманната медицина/ за проследяване и анализ на лекарствените продукти, и новите касови апарати и софтуер за управление на продажбите на НАП. Всички тези неща!
Знаете ли, че средната възраст на фармацевтите, регистрирани в Българския фармацевтичен съюз, е над 55 години.
– С какво си обяснявате тази средна възраст от 55 години?
– Младите колеги не искат да са фармацевти. Те мислят, че това не е рентабилно, че човек не може да се развива, когато е в една конкурентна на база цена система. Знаете ли кога ще започне да се развива на база знания? Това, за което настояваме от много години и започваме сериозно да се борим, е: фиксиране на цените на лекарствата по лекарско предписание. В дисертацията, която написах и защитих, анализирах точно това. Направих анкета на пациенти и фармацевти. 73% от тях казват, че са изморени от този аптечен туризъм – да търсят навсякъде цената, която може да е най-евтината.
– Какво означава фиксиране на цената?
– Навсякъде да е еднаква. В Благоевград, Петрич и Габрово цената на лекарствата да бъде еднаква.
– А сега не е ли еднаква?
– Не е. Имаме дъмпингиране, конкуренция по цени. Зависи от много неща, от поръчваните количества. Малката аптека поръчва 2 опаковки, докато голямата – 200 или 2000 за месец, и затова цената на село е примерно 5.50, а тук идва на 4.20. Искаме цените да се фиксират! В момента се работи на конвейер и колегите са обезверени. Фармацевтите са приравнени до едни продавачи. Това трябва да спре незабавно, за да може да имаме здрави граждани. Тук имам чувството, че аптечната система се превръща в оръжие за масово поразяване – чрез цени, липса на лекарства, калпава лекарствена политика.
Затова искам оставката на Жени Начева. Тя не се справя. Сговаря се с вериги, производители. При това не се сговаря от гледна точка на това производителят да намали цената и да вдигне таксата за доставка до отдалеченото населено място, а се сговаря да махне таксата за доставка, да изчезне доставчикът, а да увеличи парите на производителя.
– Акцентирахте, че един от проблемите е породен от новия член 217 „б“ на ЗЛПХМ, според който трябва да бъде обособена специализирана електронна система за проследяване и анализ на лекарствените продукти.
– Сега ще ви покажа изследване на дигиталната конкурентоспособност за 2018 г., направено от Международния институт по маркетинг в Лозана, който е седми по ранг в Европа. Вижте България къде се намира – на 43-о място. Ето и част от показателите. По бизнес гъвкавост сме на 59-о място. След нас са единствено Русия, Хърватия, Монголия. Значи ние не сме бизнес гъвкави и как да сме, при положение че аптеките са обезкървени? По отношение на ИТ интеграцията сме на 54-о място. Тогава за какво системи говорим? Точно това сме обяснили в писмото. По Наредба 28 на нас ни дават лиценз въз основа на някакви изисквания в наредбата и закона. Там не пише да има компютър и свързаност.
– Тоест аптеката взема лиценз не въз основа на интернет и софтуер, а на…
– Шкафове, зареждане и на диплома за магистър фармацевт. Въз основа на това взема лиценз и изведнъж казват: Вкарайте система! Да, някои ще кажат, че делегираният регламент за верификация на лекарствата е от 2016 г. Оттогава ние обикаляме по институциите, писали сме и до Европейската комисия. И знаете ли какво казва Европейската комисия: Отговорна за въвеждането на директивата за фалшивите лекарства и последващите делегирани актове /както е Регламент 2016/161/ е ДЪРЖАВАТА! Тя е длъжна да осигури от структурните фондове пари, за да може участниците да се оборудват с необходимите технологии.
– Да, но според новите правила на държавата всяка една аптека трябва сама да си купи софтуер, компютър и да се свърже към НАП.
– Освен към НАП трябва да бъде свързана и към системата по верификация на лекарствата. Това са три различни системи. Едната – по верификацията, е към системата на Европа. Там ще се проверява има ли фалшиви лекарства. Другото е система, свързана към Изпълнителната агенция по лекарствата, в която всеки ден трябва да вкарваме какво е дошло, какво е излязло, какво имаме налично.
– При положение че такива изискване досега е нямало?
– Не, даже няма изисквания за компютър в аптеката. Към момента Наредба 28 за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти осигурява изискванията по т. 1 и т. 6 на хартия. По наша заявка социологическа фирма направи независимо проучване чрез стандартизирани анкети на собствениците на аптеките и установихме, че в момента аптеките масово не са готови с инсталиран аптечен софтуер, адаптиран към новите изисквания, а тези, които работят по договор с НЗОК, също нямат доработка по софтуера. Аптеките в отдалечените и малките населени места заявяват, че нямат постоянна електрона свързаност /интернет и ток/. Много от колегите, които са в пенсионна възраст, нямат необходимите „меки“ умения, като работа с компютър, текстообработващи програми, интернет браузър, създаване на имейл адрес и работа с него. Какво ще верифицираме в такъв случай?
Д-р Даниела Дариткова, председател на Комисията по здравеопазване, казва, че както лекарите изпращат информация през тяхната платформа „Хипократ“,така и фармацевтите ще изпращат. Да, но лекарите бяха обучени през 2000 г. Тогава държавата взе 90 млн. долара от Световната банка, за да финансира общопрактикуващите лекари. Защо сега не даде за подпомагане на аптеките? Ние сме ги изчислили – ще трябват между 4-10 млн., за да се изградят системи и да се обучат фармацевтите.
Ще споделя и нещо друго. Бях на една среща с Жени Начева, където тя заяви, че трябва да вкараме специализираната електронна система до декември миналата година, иначе ще загубят 12 млн. от Еврокомисията. При положение че бюджетът на НЗОК е 4 милиарда и 200 млн., каква реформа сме тръгнали да правим с 12 млн. и до тях ли са опрели? Затова искаме Томислав Дончев /б.р. вицепремиер и председател на Съвета за административна реформа/ да създаде фонд, чрез който да бъдат дигитализирани и компютъризирани аптеките. А не нещо да се въвежда изведнъж и който иска – да оцелява. Извинявайте, но вие сте управляващи, какво значи – който иска да оцелява? Вие управлявате 7 млн. души, не управляват Огнян Донев /б.р. изпълнителен директор на „Софарма”/ и Веселин Марешки.
– А каква е логиката, защо се правят тези промени?
– Сега ще ви кажа каква е логиката на системата за верифициране на лекарствата. Те казват, че това се прави, за да не достигат фалшиви лекарства до пациентите. Да, това е благородна кауза, но по начина, по който е направена, не е благородна. Проверява се само законната верига, но какво става с интернет търговията? Тя не може да бъде спряна. Тази директива/регламент е направена за управление на бизнес процеса. Производителите да следят къде са лекарствата. Нали се уточнихме, че ако лекарство в България е 30 хил. лв., в Германия е 80 хил. евро. И те като го произвеждат за България, ще очакват 30 хил. лв., но като дойде някой и го изкупи, ще спечели 100 хил. лв.
Втората система към Изпълнителната агенция по лекарствата следи, както казах, за количествата влезли и излезли лекарства по лекарско предписание във всички аптеки. Първо имахме възражения, защото има фирмени тайни. Представяте ли си, ако Изпълнителната агенция по лекарствата знае какви са наличностите във всяка една от аптеките и някой продаде тези данни. Отсреща може да излезе един конкурент с коригирани цени и да „убие“ дадена аптека. Това е нелоялна конкуренция, разкритие на фирмени данни.
При третата система – към НАП, по подобие на втората искат да бръкнат в компютъра на аптеката и да четат цялата информация. Значи през 2018 г. въвеждаме регламента за личните данни GDPR, а в същата година Националната агенция по приходите пише наредба, с която да бърка в аптеките.
– И така ще се знае какво лекарство е закупил всеки човек?
– И какво заболяване има. Представете си г-н Иванов, пациент на аптеката с онкологично заболяване, примерно 3-4-и стадий, и му остава не повече от една година. Той иска да пробва някаква нова терапия, касата не я плаща и отива в банката за кредит. Но поради изтичане на информация от НАП банката е научила за здравния статус на въпросния човек и знае, че той ще умре след една година, и не му дава кредит. Опасенията ни са, че щом има възможност, някой ще злоупотреби. Това струва страшно много пари.
– Според Вас случайно ли е, че готвените промени са качени за обществено обсъждане само за 4 работни дни, и то точно по коледните и новогодишните празници?
– Не е случайно. По време на коледните и новогодишните празници фармацевтите не ползват почивен ден. Аптеките дори са с удължено работно време, защото се прибират хората от чужбина, други от големите градове пътуват до малки населени места. В този период магистър фармацевти са нонстоп на работа и когато имаме 4 работни дни, за какво обсъждане да говорим? На мен като човек, който е работил в експертната комисия по нормативно регулиране на Българския фармацевтичен съюз, са ми нужни минимум 10 дни да се обърна до различни органи, да питам за становища и мнения. Значи 4 дни са недостатъчни. Законът за нормативните актове беше изменен през 2016 г., като срокът за общественото обсъждане беше увеличен от 15 на 30 дни. Кому е нужно да вкарваме нещо, което още не е качено в „Държавен вестник”, и как ще се качи – със задната дата ли? Ако това се случи, ще бъдат издърпани отстъпки, които са получили колегите. Това е директна заплаха за фалит на аптеки.
– В този смисъл очаквате ли промените да доведат до фалит на аптеките в малките населени места?
– Няма да фалират,те ще затворят. Знаете ли колко е наказанието, ако не съобщите за вашите наличности на Изпълнителната агенция по лекарствата? 50 000 лв. при първо нарушение, 150 000 при второ нарушение. Коя аптека може да изкара чисти 50 000 лв.? А нарушението може да бъде направено просто с грешно натискане на един бутон или пък системата не сработи. Неумишлена грешка струва 50 000 лв.! И защо изобщо говорим за тези системи, при положение че ние сме фармацевти и сме обучени да оказваме фармацевтична помощ. Те трябва да са толкова опростени, че въобще да не говорим за технически проблеми. Трябва да са с едно копче – натискаш и тръгва. Има много по-важни неща. Например, че трябва да спрете приеманото от вас пето поред лекарство, защото то уврежда еди-какво си. Трябва да консултираме, а не колегата с очила да цъка в системата, а да не може да обърне внимание и да обясни на пациента, защото верифицира и може да направи грешка, струваща 50 000 лв.
– Д-р Качулев, какви са исканията ви?
– Първо, отлагане на наказанията за неспазване на Делегиран регламент 2016/161 (системата за верификация на лекарствата) с две години по подобие на нашите колеги в Обединеното кралство. Отлагането действието на Наредба Н-18 на НАП до съгласуване със специфичния начин на работа в аптеките. Искане за иницииране на работна група на МЗ с аптечния бранш за създаване на отделен закон за лекарствоснабдяването, чрез който да се гарантира:
– Въвеждане на електронно здравеопазване, електронно досие и електронна рецепта до февруари 2020 г.;
– Независимост и устойчивост на лекарствоснабдителната система от производители и вносители;
– Въвеждане на национална аптечна карта, която да гарантира равнопоставен достъп на пациентите в България до фармацевтични грижи;
– Въвеждане на единни държавни цени на лекарствените продукти на територията на цялата страна;
– Справедливо овъзмездяване на фармацевтичния труд.
Настояваме до задействането на електронното здравеопазване да се отложи въвеждането на специализираната системата към ИАЛ и системата по верификация на лекарствата.
Министерски съвет в спешен порядък да създаде инструмент, чрез който да се финансира въвеждането на новите държавни електронни системи за лекарствоснабдяване. Подобен прецедент беше закупуването на оборудването и софтуера за личните лекари при стартирането на Националната здравноосигурителна каса през 1999 г.
Заявяваме нашата готовност за участие в преговори с правителството, Българската организация за верификация на лекарствата и всички държавни и обществени организации, които имат пряко отношение към поставените от нас въпроси.
– Д-р Качулев, в писмото заявявате пълна готовност за протест, включително и ефективен?
– Абсолютно! До 26 февруари ще работим в аптеките с жълти жилетки върху белите престилки. На 20 февруари (сряда) е начало на ефективни протестни действия, възнамеряваме да затворим аптеките за един ден. Да се влеем в протеста, организиран от малкия и среден бизнес против новите изменения на Наредба Н-18 на Националната агенция по приходите, планиран за 26 февруари.
– Какво бихте казали на финала на разговора?
– Търпението на фармацевтите свърши днес!
Разговаря СТАНИСЛАВА ДАЛЕВА
Зам. министърът на здравеопазването и председател на надзорния съвет на НЗОК Жени Начева
Дечо Дечев
Разбивка на компонентите от цената на лекарствата с бяла рецепта и по НЗОК
